Фармакология в альпинизме . Руководство UIAA по употреблению и злоупотреблению препаратов в горах 2016 года.

Эльбрус, май 2016 года. Палаточный лагерь рядом с «Бочками», вечером перед стартом забега Ред-Фокс Эльбрус Рейс, дистанция классика «3700 – 5642 м».Установив палатку и поужинав, кипячу снег в бойле для чая. В соседней палатке сквозь тент слышу разговор о тактике предстоящего на завтра старта. Собравшиеся участники делят таблетки «гипоксена». Самый опытный проводит инструктаж о приёме дозы на трассе: одну на скалах Пастухова, вторую на начале траверса, третью на седловине. С ребятами я не знаком лично и не видел их лиц, поэтому и результат финиша мне не известен, уложились ли они вообще в контрольное время? Я не сторонник всяческих препаратов, и считаю механизм адаптации человеческого организма данный нам природой – совершенным, а ступенчатую акклиматизацию - золотым стандартом. Тем более мне было интересно ознакомиться, перевести и изучить новые дополнения к руководству UIAA (International Climbing and Mountaineering Federation)- Международный союз альпинистских ассоциации?.) для мед.работников по употреблению препаратов в горах. В этой небольшой статье я убрал фармакодинамику , фамакокинетику и прочие медицинские термины оставив интересные конкретные исследования и испытания на высоте по приёму лекарств, а также конечные выводы, рекомендации и оценку УИАА.

Введение

Начиная с первых дней альпинизма, альпинисты пробовали различные препараты для повышения своего опыта. Виски был использован в конце трудного дня в шотландских

горах (Огилви, 1976), дополнительный кислород в экспедиции на Эверест с 1922 года (Брюс, 1923),метамфетамин для улучшения выносливости (Буль, 1998), конопля и психостимуляторы на бивуаке big wall ( Мортимер и Розен, 2014), кокаин для соло-восхождения (Перен, 1978), препарат -коктейль для помощи в акклиматизации (Фрир, 2015), ацетазоламид для облегчения быстрого восхождения на Килиманджаро, чтобы свести к минимуму ежедневную плату за посещение горы, несмотря на риски (Куппер и соавт., 2010), употребление наркотиков на Монблане (Робач и соавт., 2016).

В 2004 году, тема употребления наркотиков в горах официально обсуждалась на конференции УИАА в Тегеране. На заседании в Аахене 2005 года было официально признано, что данная тема попадает под компетенцию УИАА Медком. В УИАА Медком вошло 50 участников из более чем 25 стран, представляющих взгляды, которые пересекаются по географическим, политическим, культурным, религиозным и историческим границам. Достижение консенсуса - это не легко, особенно когда речь идет об этике нашего вида спорта, поэтому на нашей встрече в Швеции в 2011 году, мы договорились, что необходима консультационная статья основанная на следующих принципах:

(1) Всемирное антидопинговое агентство (wada) полностью регулирует все формы низких восхождений (соревновательный вид скалолазания ,крытый или на открытом воздухе, соревнования по ледолазанию и ски соревнования по альпинизму).

(2) формальное регулирование рекреационных альпинистов невозможно.

(3) политику честности со стороны сверстников в отношении использования каких-либо искусственных средств на подъемах следует поощрять. Это включает в себя употребление препаратов также , как и количество болтов и перил.

(4) Борьба с дезинформацией на употребление препаратов. Наша цель должна заключаться в том, чтобы защитить скалолазов и альпинистов от вреда, вызванного опрометчивым употреблением препаратов. Это лучше достигается путем предоставления научно-обоснованных рекомендаций. Это соглашение проложило путь к нашей первой статье о злоупотреблении препаратами в горах, который был написан для аудитории и, после некоторых споров, принят УИАА и опубликовал на сайте в 2014 году с более детальным введением и историей (УИАА, 2016). Стало очевидно, что более техническая версия статьи была необходима для медицинских работников.

Методы
UIAA Медком созвал группу экспертов для разработки основанных на фактических данных руководящих принципов для употребления препаратов и злоупотребления ими в горах. Лекарственные средства, включенные в эту работу, были отобраны в соответствии с их значение в горной медицине и из-за их воздействия на общее состояние здоровья, профилактику и лечения острой горной болезни, или физических и психологических характеристик усиления эффекта.

Результаты.
Несколько сотен статей, в том числе контролируемые испытания, обзорные статьи, наблюдательные исследования, серии случаев, и единичные сообщения, были идентифицированы, признаны соответствующими и включены в данное исследование. Основная цель этого анализа определение медицинской эффективности и уровня доказательств каждого лекарственного средства, обычно используемого для (1) предотвращения и (2) лечения высотной болезни, оценка риска и выгоды. Вторичная цель состояла в том, чтобы определить состояние знаний о воздействии специфических препаратов обычно использующихся для улучшения физической и когнитивной деятельности в горах.

Схема классификации для сортировки доказательства(Guyatt и др.,2006)

Класс 1A

Сильная рекомендация, высокое качество доказательства, преимущества явно перевешивают риски или наоборот.
Оценка 1B

Сильная рекомендация, среднее качество, преимущества доказательства явно перевешивают риски или наоборот.
Оценка 1С

Сильная рекомендация, низкое качество или очень низкое качество, доказательства преимущества явно перевешивают риски и трудности или наоборот.
Оценка 2A

Слабая рекомендация, высокое качество доказательств, преимущества тесно сбалансированы с рисками.
Оценка 2B

Слабая рекомендация, среднее качество, доказательства выгоды тесно сбалансированы с рисками и тяжестью.
Оценка 2C

Слабая рекомендация, низкое качество или очень низкое качество доказательств, неуверенность в оценке выгод, рисков и бремени; выгода, риск, и бремя может быть тесно связаны.

Алкоголь

Выводы.
Американский колледж спортивной медицины приходит к выводу, что острое потребление алкоголя отрицательно влияет на психомоторные навыки и физическую работоспособность в зависимости от дозы, возраста и метаболической активности (American Heart Association Nutrition Committee и др., 2006). Этанол может замедлить восстановление путем ингибирования синтеза белка и увеличивает риск получения травм во время тренировок за счет снижения возможности принятия рефлекторных решений(Barnes и др, 2010а;.. Pesta и др 2013;. Haugvad и др 2014). Возможный теоретический положительный эффект умеренного потребления красного вина на высоте может помочь предотвращению или ослаблению симптомов высотного отёка легких (HAPE) путем ингибирования синтеза ET-1 (Fellermeier и др., 2001).
Рекомендации.
Чрезмерное потребление алкоголя следует избегать до и во время средней и высокой интенсивности упражнений в горах, поскольку это приведет к обострению изнурительных факторов (обезвоживание, гипотермия) задерживает восстановление, а также увеличивает риск получения травмы.

Оценка: 1A.

Андрогенно-анаболические стероиды (ААС)

На высоте.

Психологические побочные эффекты, о которых сообщают исследования , включают: бессонницу, повышенную раздражительность, депрессию, изменение психического отношения, психотические симптомы и чувство эйфории и грандиозности (Tabin and McIntosh,2001) Это может иметь фатальные последствия. Нет контролирующего органа проверяющего рекреационных (передвижение людей в свободное время в целях отдыха, необходимого для восстановления физических и душевных сил человека-прим.перев) альпинистов на употребление наркотиков, хотя ААС были и используются в подготовке экспедиций и скальных восхождений. Несколько известных скалолазов допускают использование ААС , чтобы ускорить восстановление после травмы или улучшить производительность (Tabin и McIntosh, 2001).
Допинг.

ААС запрещены практически каждой спортивной организацией. ВАДА включает все ААС и прекурсоры, все гормоны и родственные вещества и запрещает использование как во время , так и вне соревнований.

Выводы.

Многочисленные неблагоприятные эффекты, наблюдаемые на уровне моря, могут быть даже более выраженными на высоте и помешать диагностике высотного отека мозга (HACE).Их использование противопоказано.

Рекомендации.

ААС не могут быть использованы в любое время любым восходителем.

Оценка: 1B.

Агонисты b2-адренорецепторов

Salmeterol – Сальметерол

На высоте.

Клинический опыт сальметерола на высоте ограничен. В одном из рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, длительное вдыхание сальметерола ,в 2,5 раза превышающую нормальную дозировку, снижает частоту появления отёка лёгких (HAPE) на 50% у восприимчивых лиц (Sartori 2002; Luks 2014). Теоретическая польза предложенная по Sartori (2002) происходит за счет изменения легочного трансэпителиального транспорта натрия. Прямое снижение легочного давления артерии, непрямое гипоксическое дыхательное стимулирование и увеличение производства NO может также объяснить благотворное влияние на сокращение заболеваемости HAPE (Vivona et al., 2001; Bartsch and Mairbaurl, 2002;Basnyat, 2002). Хотя этот вывод требует подтверждения, этот агент считается полезным и удобным в предотвращении
HAPE и возможного последующего лечения (Hackett and Roach, 2001; Sartori et al., 2002; Dunin-Bell and Boyle, 2009).
Wilderness Medical Society (WMS) предполагают, что сальметерол используемый в больших дозах, близких к токсическому уровню может помочь в предотвращении HAPE у восприимчивым физических лиц в сочетании с нифедипином (Лукс и др.,2014). При высоких дозах препарат может представлять побочные эффекты (головная боль, артериальная гипертензия, тахикардия, мышечные судороги, заложенность носа, тремор) (Hackett и Roach, 2001)и остается неясным, является ли перевешивание ее возможного преимущества по сравнению с одиночным приёмом нифедипина.

Выводы.

Сальметерол может быть использован в качестве вторичной терапии в профилактике HAPE. При отсутствии научных доказательств, некоторые восходители считают, что сальметерол может увеличить физическую работоспособность, но свидетельств повышения производительности не достаёт (Carlsen et al., 1997; Sue-Chu et al., 1999)

Сальбутамол (альбутерол)

На высоте.

Сальбутамол не был изучен для профилактики или лечения HAPE. Только сомнительные опыты в Гималаях с использованием сальбутамола и небулайзера (устройство для проведения ингаляции – прим.переводчика) для лечения больных с HAPE указывают на увеличение показаний пульсоксиметра после введения препарата (Basnyat, 2002). Сальбутамол должен функционировать так же, как и салметерол, этот агент может рассматриваться для профилактики и лечения HAPE (Hackett и Roach, 2001) Изнурительных сухой кашель является частой проблемой в путешествиях на большой высоте. Bakewellи др. (1999) показали, что ингаляция сальбутамола два раза в день может предотвратить кашель на большой высоте.
Выводы.

Из-за противоречивых результатов и ограниченном опыте работы на высоте, его использование не рекомендуется UIAA MedCom.

Кленбутерол

На высоте.

Исследования на высоте для профилактики или лечения острой горной болезни (AMS) не проводились.

Вывод.

Его использование на высоте или в любом аспекте альпинизма не рекомендуется.
Рекомендации. В общем, использование ингаляционного B2-агонистов для не астматических восходителей не рекомендуется. Сальметерол в дозе 125 мг дважды / день можно использовать для профилактики или лечения HAPE (отёк лёгких), но только в сочетании с другими лекарствами.

Оценка: 2B.

Бета1-адреноблокаторы

На высоте.

Высокая распространенность гипертонии среди населения в целом означает, что она также распространена и среди горнолыжников, туристов и восходителей на умеренной и большой высоте.
В-блокаторы используются для регуляции кровяного давления, они снижают активность симпатической нервной системы, но частота использования В-блокаторов альпинистами неизвестна. (Bouissou et al., 1989; Berg et al., 2004; Tissot van Patot et al.,

2005; Luks, 2009; Dehnert and Bartsch, 2010; American Pharmacists Association, 2012). Как и следовало ожидать, бета-блокаторы ограничивают сердечный ответ на гипоксию, но не изменяют восприимчивость к высотной болезни (Richalet и др., 2013). Регулярный приём б-блокатора у гипертоников пожилого возраста может провоцировать десатурацию кислорода во время субмаксимального упражнения, что может привести к снижению терпимости к физической нагрузке людей, принимающих бета-блокаторы на большой высоте (Faulhaber et al., 2003).

В ходе исследования, проводившегося для оценки воздействия различных В-блокаторов (селективных и неселективных) по сердечно-легочной реакции на упражнения в больших высотах, Valentini (2012) установили, что небиволол лучше всех сохраняет пиковое потребление кислорода (vo2), увеличивает пиковую минуту вентиляции и периферическую вазодилатацию. B-адреноблокаторы могут вызывать бронхоспазм у чувствительных к физическими упражнениям и индуцировать астму от холодного воздуха (Van Wijck и соавт., 2012). В-блокаторы могут мешать терморегуляции в ответ на тепло или холод (Mieske 2010). B-адреноблокаторы противопоказаны людям с феноменом Рейно. (Американская Ассоциация Фармацевтов, 2012).

Непатентованное название: Ивабрадин

Выводы.

В-блокаторы могут быть полезны для регулирования кровяного давления на большой высоте из-за повышенной симпатической активности, но они уменьшают максимальную частоту пульса и определяют границу максимальной нагрузки у здоровых людей. Могут уменьшить кровообращение в конечностях, потенциально ставя человека на более высокий риск обморожения. Пациенты с ишемической болезнью сердца могут извлечь выгоду от использования B-адреноблокаторов потому что работа их миокарда будет оптимизирована , а потребность в кислороде понизится. B-адреноблокаторы используются для уменьшения физические симптомов стресса и тревоги и следовательно, могут быть рассмотрены скалолазами.

Рекомендации.

Использование B-адреноблокаторов на большой высоте ограничивает сердечный ответ на

гипоксию, не ухудшает дыхательную ответ и не изменяет восприимчивость к высотной болезни.

Оценка: 1Б.

Диуретики

На высоте.

Обезвоживание из-за нагрузок, низкая влажность, рвота или диарея могут быть хуже для тех, кто принимает диуретики. Нарушение электролита, особенно гипокалиемия, может развиваться и привести к опасным для жизни последствиям. Регидратационные соли и сушеные фрукты (особенно абрикосы и бананы) могут решить проблему (West,2012).

Ацеталозамид

Выводы.

Ацеталозамид в настоящее время является золотым стандартом. Это лекарственное средство может быть использовано для профилактики AMS и вероятно, HACE ( high altitude cerebral edema – высотный отёк мозга -прим.перев.)( Severinghaus, 2001; Luks 2014).Ацеталозамид не защищает от ухудшения AMS с продолжением восхождения (2014)
Рекомендации
Предотвращение AMS-HACE.

Постепенный подъем с естественной акклиматизацией должен быть золотым стандартом для любого предприятии на большой высоте. Но если употребление препарата требуется по конкретной клинической причине (спас.работы), то ацеталозамид (125-250 мг дважды в день) должен быть принят либо за день (предпочтительно) либо в день восхождения и может быть прекращен после остановки на той же высоте на 2-3 дня или когда после достижения наибольшей высоты следует спуск .

Оценка: 1A.

AMS лечение.

Ацеталозамид (250 мг два раза в день)для лечения мягкой AMS и в сочетании с дексаметазоном и дополнительным кислородом и портативной гипербарической камерой для тяжелой AMS.

Оценка: 1B.

Предотвращение HAPE.

Ацеталозамид может быть полезен для предотвращения HAPE.

Оценка: 2C.

Эритропоэтин

На высоте.

ЭПO и ЭСА направлены на стимуляцию эритропоэза на высоте. Следует подчеркнуть, что уменьшение содержания кислорода на большой высоте, вызывают физиологическое высвобождение ЭПO. Увеличивается пропускная способность переноски кислорода, ЭПО повышает аэробную емкость и выносливость спортсмена, в том числе и при восхождении, но при более высоком риске тромбоза из-за обезвоживания (Tabin и McIntosh, 2001). Другие исследования с использованием моделирования условий высоты и кислородного голодания (например,острое воздействие до 12,6% O2) показали, что введение ЭСА увеличивает кислород в артериальной крови при нормоксии и гипоксии, но при максимальном упражнении в условиях гипоксии, максимальное потребление кислорода (VO2max) не увеличивается (Lundby and Damsgaard, 2006).Продолжительное введение рекомбинантного человеческого ЭПО увеличивает субмаксимальную производительность больше, чем максимальная аэробная способность (Thomsen 2007). Исследования, проведенные на Аннапурне в Базовом лагере (4130 м) (Heo, 2014) показали, что предварительный приём эпоэтина уменьшил частоту AMS в тех случаях где требуется немедленный спуск, без каких-либо побочных эффектов. Факт, что ЭПO и ЭСА имеют противоречивое влияние на производительность показывает, что их применение основано на теории, а не на медицинских доказательствах. Увеличение красных кровяных телец и утолщение крови связаны с риском инсульта и других тромбоэмболических событий. Высокий уровень воздействия высоты над уровнем моря изначально приводит к быстрой потере плазмы и внеклеточного объема ,в то время как объем эритроцита не влияет на вязкость, которая увеличивается. Увеличение вязкости крови приводит к снижению сердечного выброса и меньшей мощности перенесения кислорода в кровь (Young , 1996).

Выводы.

ЭПO, ЭСА направлены на повышение эритропоэза и улучшения VO2max.Побочные эффекты могут быть очень опасны на большой высоте, создавая непредсказуемые последствия. ЭПО по индивидуальной физиологии каждого альпиниста ассоциируется с возможностью обезвоживания, недоедания и высотной болезни

Рекомендации.

Избегайте использования ЭПO. Лучше полагаться на сложные изменения в крови, с естественной акклиматизацией, которая развивалась на протяжении миллионов лет.
Оценка: 1С.

Глюкокортикостероиды

Дексаметазон.

На высоте.
Дексаметазон эффективен в снижении заболеваемости AMS при быстром подъеме (Dumont et al., 2000;O’Hara et al., 2014) Возможные механизмы включают в себя улучшение в целостности микроциркуляции и уменьшение церебрального кровотока вазоконстрикцией. Он стимулирует реабсорбацию натрия и воды при одновременном увеличении высвобождения NO (оксида азота) с общей легочной вазодилатацией (Maggiorini и др., 2006). Сравнивая дексаметазон с ацеталозамидом или плацебо, использование дексаметазона значительно снижал частоту AMS и тяжесть симптомов, не затрагивая физические или психические аспекты (Р <0,05) (Ellsworth 1987, 1991). Исследование показало снижение когнитивных нарушений у субъектов с субклиническим отеком мозга (Lafleur, 2003).Дексаметазон эффективен в предотвращении AMS , HACE (2 мг каждые 6 часов или 4 мг каждые 12 часов) и HAPE (4 мг каждые 6 часов).
Продолжительность использования не должна превышать абсолютный максимум в10 дней с постепенным снижением дозы, чтобы минимизировать серьезные побочные эффекты (Dunin-Bell and Boyle, 2009; Luks, 2009; Subediet al., 2010; Tang et al., 2014). Дексаметазон не облегчают физиологическую акклиматизацию, поэтому лица, использующие этот препарат профилактически , не защищены против гипоксической среды. Использовании в качестве профилактического средства для AMS, в конечном итоге может вызвать симптомы имитирующие AMS (например, нарушение сна, усталость, мания, отеки, мышечная слабость)
(Subedi 2010). Некоторые авторы считают дексаметазон вторым вариантом для профилактики AMS в случаях непереносимости ацеталозамида (West , 2012).Дексаметазон является очень эффективным при лечении тяжелой AMS (4 мг каждые 6 часов) и является первостепенным препаратом для лесчения HACE (8 мг один раз, а затем 4 мг каждые 6 часов) (Levine et al.,

1989; Luks, 2014). Если дексаметазон используется для лечения, это должно быть сделано только для того, чтобы выиграть время для существенного спуска или когда спуск невозможен (Schoene, 2005).Ходят слухи, что ингаляционные стероиды могут предотвратить AMS. Два недавних слепых рандомизированных контролируемых исследования (РКИ — тип медицинского эксперимента, при котором его участники случайным образам делятся на группы, в одной из которых проводится исследуемое вмешательство, а в другой (контрольной) применяются стандартные методики или плацебо – прим.перев) продемонстрировали эффективность ингаляции будесонида для предотвращение AMS (Zheng , 2014; Chen, 2015),но клинический опыт применения этого препарата на большой высоте очень ограничен. Никакие другие ингаляционные стероиды не были протестированы на большой высоте.

Способность поддерживать физическую работоспособность на большой высоте.
Многие исследования показывают, что дексаметазон может быть полезным для улучшения физической работоспособности, увеличивая максимальную аэробную кинетическую мощность и потребление кислорода, уменьшая легочное сосудистое сопротивление артерий, увеличивая очистку альвеолярной жидкости, а также улучшая когнитивные способности (Peacock,

1998; Fischler et al., 2009; Siebenmann et al., 2011). Смертность имела место, когда дексаметазон брался в качестве помощи быстрому подъёму на высоту. Самоуверенность в свойствах препарата
может привести к плохой оценке риска при планировании высокогорного подъема (Subedi,2010).

Рекомендации
Предотвращение AMS. Постепенный подъем с естественной акклиматизации должен быть золотым стандартом для любого предприятия на большой высоте, но если употребление препаратов требуется для конкретной клинической причины и ацеталозамид противопоказан, дексаметазон может быть рассмотрен для профилактики АМС и HACE (2 мг каждые 6 часов или 4 мг каждые 12 часов).

Оценка: 1B.
Дексаметазон может быть использован для предотвращения HaPe (4 мг каждые 6 часов).
Оценка: 1B.
Ингаляционный будесонид эффективен в предотвращении АМС.

Оценка: 1B.

AMS лечение. Дексаметазон может быть использован в лечение тяжелой формы AMS (4 мг каждые 6 часов) и является первичным препарат для HACE (8 мг один раз, затем 4 мг каждые 6 часов).
Оценка: 1B.
Дексаметазон должен быть доступен в экспедициях на любой большой высоте для лечения HACE и HAPE, чтобы выиграть время для быстрого спуска (уровень рекомендации: 2B).

Кислород.

Дополнительный кислород и восхождение. Этика.

Этика использования кислорода широко обсуждается с 1920 года и будет обсуждаться долгие годы (UIAA Тирольская декларация, 2002). Нет никаких сомнений в том, что кислород является препаратом во многих странах, доступным только по рецепту, и что он улучшает переносимость физической нагрузки на высоте. В зависимости от подачи кислорода, 8000-м пики могут сводится к 6500-7400-м вершинам (K?pper, 2010). Некоторые говорят, что любое лекарство или искусственная помощь, повышающая производительность, не является приемлемой, и что следует выражать уважение к очень не многим альпинистам, которые взошли на 8000 пики без использования дополнительного кислорода. Большинство людей может акклиматизироваться на 5000 м, затем подняться на пики более 6000 м из базового лагеря. Только восхождения на 7000+ м актуальны для кислородных дебатов.

Медицина.

Достижение вершины 8000-ков опасно и многие восходители недооценивают опасности
гипоксии на крайней высоте, когда они преодолевают неприятности акклиматизации на меньшей высоте (4000 – 5000 м). Немногие люди имеют физиологическую и психическую способности достигать экстремальных высот (> 8000 м) и возвращаться безопасно без использования дополнительного кислорода. Нет сомнений , что использование кислорода на экстремальных высотах уменьшает смертность, особенно во время спуска, когда восходители часто
близки к истощению и неадекватно принимают решения. (Pollard and Clarke, 1988).
Кислород не влияет на производительность на уровне моря, поскольку ни количество доступного кислорода, ни его парциальное давление не является ограничивающим фактор для максимальной производительности. Это резко меняется на крайней высоте над уровнем моря, где кислородный каскад из атмосферы в митохондрии ограничен снижением парциального давления кислорода
(West, 1990a). Дополнительный кислород улучшает толерантность к физической нагрузке (West, 1993),позволяет значительно улучшить максимально устойчивое состояние и улучшает SaO2 ( насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови – прим.перев) в состоянии покоя и во время физических упражнений (West, 1995; Huey и Eguskitza, 2000a; Windsor и др., 2007; Grocott и др., 2009). Альпинисты, которые достигают крайности высоты без использования дополнительного кислорода могут иметь более эффективно акклиматизирующийся орган дыхания, чем другие ,и имеют поэтому ,более высокое PaO2 (парциальное давление кислорода в артериальной крови – прим.перев) при дыхании окружающего воздуха. Если дополнительный
кислород снимается в гипоксической среде (Grocott и др., 2009), существует высокий риск, связанный с внезапным началом HACE и HAPE (Pollard and Clarke, 1988). Дополнительный
кислород увеличивает скорость лазанья и производительность (Huey и Eguskitza, 2000a), тем самым уменьшая время потраченное на крайней высоте и снижение физического износа (Pollard and Clarke, 1988; Huey and Eguskitza, 2001). Это не только уменьшает когнитивные нарушения, но и манит менее опытных альпинистов на высоту (P Pollard and Clarke, 1988; Huey and Eguskitza, 2001). Несколько исследований попытались проанализировать факторы, влияющие на уровень смертности, но данные о риске и смертности при использовании кислорода или скудны и сложно
анализируемые в этой экстремальной среде. Ограниченные данные приведены для наиболее популярных вершин и причина смерти анализируется по различным категориям: пик высоты, географический регион, сезон и количество восхождений в нём, возраст, пол и опыт. Восхождения анализируются также по составу команды, членов и наемного персонала, коммерческой или некоммерческой является экспедиция. Некоммерческую группу как не пользующуюся дополнительным кислородом трудно сравнивать, как правило такая группа более опытна и поднимается в более легком стиле по более технически сложным маршрутам.
Риск смерти во время подъема и спуска с вершины горы Эверест или К2 увеличивается для альпинистов без дополнительного кислорода: 8,3% против 3,0% на Эвересте и
18,8% по сравнению с 0% на К2 (Huey и Eguskitza, 2000; Huey., 2001). Эти исходные данные не указывают на первичную причину смерти или способствующие факторы. Согласно Himalayan

Database – Гималайской базе данных, различия в показателях смертности достигли
статистической значимости только на Эвересте (Salisbury and Hawley, 2011).

Летальные падения во время спуска втрое раз выше, чем во время подъема, и гипоксия может внести свой вклад в несчастный случай через дезориентацию, просчеты или истощение
(Salisbury and Hawley, 2011). Еще одно исследование показывает, что в то время как 70% смертельных случаев на высоте более 6500м отражают опасности горной местности (например, расщелина, снежные лавины и шторм), высотная гипоксия способствует 30% случаев смерти
от HACE, HAPE или неврологического повреждения, препятствующего двигательной и познавательной деятельности. Дополнительный кислород может снизить эти смертельные случаи (Pollard and Clarke, 1988).Мозг альпинистов, работающих на экстремальных высотах
демонстрирует значительный долгосрочный дефицит в двигательной (West, 1990b; Di Paola, 2008) и познавательной деятельности (нарушение концентрации внимания, кратковременной памяти ,способности переложить концепции и ошибки управления) (Hornbein et al., 1989;

Richalet et al., 1999; Virues-Ortega et al., 2004; Firth et al.,2008; Grocott et al., 2009; Yan, 2014; Turner et al., 2015),иногда сохраняющейся после возвращения к уровню моря (West, 1990b)
со структурным неврологическим повреждением (например: наружное субкортикальное
поражение, атрофия коры головного мозга) (Garrido, 1993, 1995). Любители-альпинисты подвергаются более высокому риску, чем профессионалы (Fayed, 2006). Повторные воздействия экстремальных высот могут привести к мягким, но стойким когнитивным нарушениям (Regard,1989 Смерть из-за острой гипоксии во время подъема или спуска после отказа дополнительного кислородного контура не является необычным(Например, 2 смерти из 62 в течении 1978-2006 на Эвересте) (Firth, 2008). Последние достижения в области систем открытого цикла уменьшили вес, увеличили комфорт и надежность (Windsor, 2005, 2008). Кислородное обогащение помещения (например до 24%), может улучшить сон и последующую дневную работу на большой высоте (Luks et al., 1998;Barash et al., 2001; West, 2016 г.).

Выводы.

Использование индивидуально для каждого альпиниста , исходя из собственных этических и тактических решений. Дополнительный кислород должен быть доступен в альпинистской экспедиции на 8000-ки для оптимального лечения HACE и HAPE и рекомендуется для спасений на большой высоте (> 6500 м). UIAA Медком рекомендует использовать дополнительный кислорода для вершин выше 7500 м. Являясь активными альпинистами, члены UIAA Медком восхищаются опытом, мастерством и физиологией тех альпинистов-высотников кто поднтмается безопасно без дополнительного кислорода, будучи осведомлёнными о риске.
Рекомендации.

Дополнительный кислород должен быть доступен в альпинистских экспедициях на 8000-е вершины для оптимального лечения HACE и HAPE. Дополнительный кислород обязателен для высотных спасений выше 6000м

Оценка: 1A.

Снотворное

Теофиллин-Ацеталозамид

Бессонница на высоте связана с повышенным пробуждением, периодическим дыханием или апноэ из-за эффекта гипоксемии (понижение содержания кислорода в крови – прим.перев) и плохой акклиматизации. Ацетазоламид оказывает благотворное воздействие на нарушения сна (Wickramasinghe and Anholm, 1999; Rodway et al., 2011; Windsor and Rodway, 2012; Richalet, 2013). Рандомизированное,двойное слепое плацебо-контролируемое исследование было проведено с целью оценить эффекты как теофиллина ,так и ацеталозамида при лечении SDB (Sleep-Disordered Breathing – сонно-беспорядочное дыхание,прим.перев)после быстрого подъема на большую высоту (3454 м). Оно показало, что оба препарата эффективны и нормализуют расстройства сна. Оба ,и теофиллин (250 мг · 2 раза в день) и ацеталозамид (250 мг · 2 раза в день) уменьшают обструктивные события во время сна по сравнению с частотой центрального апноэ (K?pper и др., 2008b). Ацеталозамид также значительно улучшает базальное насыщение оксигемоглобина во время сна по сравнению с теофиллином (86,2% против 81%) (Fischer ,2004). В дополнение к установленным побочных эффектов ацетазоламида , его мочегонный эффект может прерывать сон, при приёме в ночное время
Рекомендации.

Теофиллин и ацеталозамид следует рассматривать для уменьшения расстройств сна.

Оценка: 1B.

Бензодиазепины.

Побочные эффекты гипнотического бензодиазепина связаны с угнетением ЦНС : сонливость, головокружение, усталость, атаксия (частичная или полная потеря координации произвольных мышечных движений – прим.перев), головная боль, вялость, нарушение

памяти, увеличение времени реакции и нарушение моторных функций (включая проблемы с координацией), невнятная речь, снижение физической работоспособности, снижение активности, мышечная слабость, нечеткость зрения (в больших дозах ) и невнимательность (американская Ассоциация фармацевтов, 2012; Katzung, 2012). Все потенциально опасны в случае стандартного 3 часового утреннего альпинистского старта.

Лопрозолам (Loprazolam).

Некоторые исследования показали,что бензодиазепины улучшают качество сна и не ухудшают
периодическое дыхание (Duff and Gormly, 2012; Richalet,2013). Goldenberg (1988, 1992) показал, что Loprazolam (1 мг) не ухудшает медленно- волновой сон (SWS) Slow Wave Sleep и
способствует нормальному появлению сна после акклиматизации. Напротив, другие доказательства позволяют предположить, что это может привести к гиповентиляции (неполная, поверхностная вентиляция лёгких – прим.перев) на большой высоте (Roggla и др., 1994). Бензодиазепины с длительным периодом полураспада ,такие как диазепам , могут вызвать ухудшение рассуждения. Использование бензодиазепинов в этой среде не следует поощрять,
особенно в сочетании с алкоголем.

Темазепам.

На высоте.

Во время гималайской экспедиции были использованы ацеталозамид (250 мг · 2) и темазепам (10 мг) между 4100 и 4846 м. По сравнению с плацебо (только ацеталозамид 250 мг · 2), не было задержки продолжительному сну, бессонницы и сонливости Увеличилась продолжительность сна в течение первых 6 часов после приема внутрь (290 и 231минут, соответственно). Качество сна оценивали визуально по аналоговой шкале значений уровня моря (Nicholson, 1987).В рандомизированном, слепом, перекрестном плацебо-контролируемом испытании в базовом лагере Эвереста (5300 м), участники принимавшие Темазепам (10 мг) не показали значительного снижения среднего значения насыщения крови кислородом во время сна. Качество сна улучшилось в результате уменьшения количества пробуждений. Большая дыхательная стабильность и меньше эпизодов периодического дыхания (Dubowitz, 1998). В другом двойном слепом рандомизированном перекрестном исследовании на 5000 м, Темазепам (10 мг) был эффективен в снижении периодических дыхания, без какого-либо неблагоприятного влияния на производительность на следующий день (Nickol, 2006). Темазепам (10 мг) совместно с ацетазоламидом (500 мг медленное высвобождение) улучшили сон и поддержание sao2 (насыщение гемоглобина кислородов) на уровне в противовес 20% снижению уровня sao2 при одиночном применении темазепама (Мананг, Непал, 3540 м) (Bledsoe, 2009). Наконец, сравнение темазепама (7,5 мг) с ацеталозамидом (125 мг), принятых перед сном в течение одной ночи на высоте 3540m , не показало разницу в отношении ночного насыщения кислородом, пробуждений, эффективности сна, сонливости в дневное время. Группа с ацеталозамидом показала значительно больше пробуждений из-за мочеиспускания (Tanner, 2013).

Выводы.

Бензодиазепины являются спорными. Как общее правило, использование лекарственных средств, таких как диазепам не рекомендуется, поскольку они вызывают гиповентиляцию, особенно в сочетании с алкоголем. Исследования предполагают, что темазепам может играть полезную роль в управлении бессонницей .
Рекомендации.

Бензодиазепины не следует использовать на большой высоте.

Оценка: 2B.
Между 4000 и 5000 м, сочетание ацетазоламида (500 мг) и темазепама (10 мг) может привести к качественному сну, сравнимому со значениями уровня моря.

Оценка: 1B.
Темазепам (10 мг), принятый до 5300м может улучшить качество сна, уменьшить пробуждение и обеспечить большую дыхательную стабильность и уменьшить эпизоды периодического дыхания,
без каких-либо негативных побочных эффектов в течение ночи .

Оценка: 1A.

Nonbenzodiazepines.Нонбензодиазепины

Общие имена: Zolpidem, Zaleplon.

На высоте.

Золпидем улучшает качество сна на 4000 м, вызывая уменьшение задержки наступления сна (плацебо, 22 - 12 минут против золпидема , 10 - 6 минут), увеличивая продолжительность
SWS (плацебо, 46 - 28 минут против золпидем,69 - 28 минут), а также снижения индекса во время возбуждения SWS (плацебо, 7,4 - 4,1 / ч по сравнению с золпидемом: 2,4 - 1,0 / ч) (Beaumont, 1996).
В 2007 году было проведено двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое
перекрестное исследование на 3613 м для оценки эффектов золпидема и залеплона на ночной сон, а также на дневное внимание,усталость и сонливость. Препараты не показали никакого отрицательного влияния на уровень SpO2 в ночное время , дневное внимание, настроение (Beaumont 1996, 2007. Jouanin , 2009).
Выводы.

Нонбензодиазепины лечат физиологические и средовые причины, и похоже, не влияя на активность дыхательного центра, улучшают качество и структуру сна. При отсутствии исследований, описывающих эффекты больших доз препаратов на высоте, общий смысл и опыт предполагают избегания передозировки, если AMS идентифицирована (Luks, 2008).
Рекомендации.

До 3600-5000 м, темазепам (7,5-10 мг перед сном), золпидем (10 мг) и залеплон (10 мг) часто принимаются для ночного отдыха , полная эффективность по вентиляции, вниманию или производительности не доказана, поэтому следует проявлять осторожность при их использовании с ранним альпинистским стартом восхождения.

Оценка: 1A.
Нонбензодиазепины следует избегать при AMS.
Оценка: 1B.

Стимуляторы

Амфетамины.

Использование в спорте.

Амфетамины повышают анаэробную производительность, в то время как имеют слабое или вообще не оказывает влияния на аэробную производительность. Они повышают спортивную производительность с дополнительным стимулом психики. Воздействие на физическую
силу происходит от АТФ-CP (аденозинтрифосфат), молочной кислоты и аэробной энергетической системы (гликолиз и цикл Кребса). Их использование может нести значительные риски для здоровья и теплового удара сердца, которые привели к нескольким смертельным случаям среди велосипедистов (Logan, 2002). Амфетамины притупляли боль от травмы и позволили спортсменам продолжать соревноваться, усугубляя травму (Logan, 2002).

Кокаин.

Использование в спорте.

Кокаин не повышает производительность,будь то на рабочем месте, в спорте, в школе, или во время секса (Braiden ,1994). При всех дозах, кокаин значительно увеличивает деградацию гликогена при одновременном увеличении концентрации лактата плазмы. (Docherty, 2008). Количество смертей у спортсменов злоупотребляющих кокаином связано с окклюзией коронарной артерии (состояние их непроходимости, которая обусловлена стойким закрытием просвета какого-то участка – прим.перев) при тренировке после введения средства (Kloner и
Rezkalla, 2003; Sordo, 2014). Многие спортсмены, злоупотребляющие кокаином, жалуются на
перцептуальные просчеты и временную дезориентацию, что уменьшает их спортивные результаты (Kloner и Rezkalla, 2003; Sordo, 2014).

Каннабиноиды.

Использование в спорте.

Улучшающий эффект конопли остается под вопросом. Каннабис увеличивается ЧСС в покое и
кровяное давление, и этот хронотропный эффект приводит к достижениию максимальной частоты сердечных сокращений при пониженных нагрузках, к снижению сердечного выброса и психомоторной активности, что было продемонстрировано во многих исследованиях (Avakian et al.,1979; Lach and Schachter, 1979; Renaud and Cormier,1986). С другой стороны, марихуана может привести к снижению у спортсменов стресса и тревоги , произвести в результате эффект эйфории.Она имеет расслабляющее свойство и улучшает качество сна (Pesta и др., 2013). Его гемодинамический эффекты и негативные последствия для психомоторики уменьшать любые
позитивные потенциальные эффекты в спорте (Lorente et al., 2005; Pestaet al., 2013).

Мескалин.

Стимуляторы на высоте.

Стимулирующие препараты имеют долгую историю в горах. Эпизодические случаи позволяют предположить, что многие подъемы на 8000ки в 1950-х годах были сделаны с использованием
амфетаминов (первитин = метамфетамин). В 1993 году исследование, проведенное в австрийских Альпах нашло амфетамины в моче 7,1% альпинистов, идущих выше 3300м (Roggla и др.,
1993). На большой высоте, эффекты от стимуляторов, таких как перцептивные просчеты и
временная дезориентация могут привести к риску для жизни восходителей (Roggla и др., 1993). Кока-производные продукты обычно рекомендуются в целях профилактики для путешественников в Андах, в настоящее время эпизодические сообщения предполагают, что они также используется треккерами в Азии и Африке. Их применение в профилактике AMS никогда не был систематически изучено.Только одно небольшое исследование предполагает, что жевание листьев коки может быть полезным во время тренировки и что последствия ощущаются в течение длительного периода устойчивой физической активности (Braiden, 1994).
В общей сложности 62 стимулятора (от 61 химические соединения), перечислены в списке ВАДА. Многие из этих соединений представляют собой старые агенты, исследованных ещё 1950-е -1960-е годы, задолго до современных методов.( Boghosian, 2011. ВАДА, 2016). Все стимуляторы запрещены, за исключением веществ, включенных в 2016 году в программу мониторинга (кофеин, никотин и т.д.). Из-за временного преимущества стимуляторы запрещены в соревнованиях но, спортсмен, который не участвует в соревнованиях, может получить TUE (Therapeutic Use Exemption -исключение для терапевтического использования. прим.перев), чтобы использовать эти препараты (WADA, 2016).

Выводы.

Риск перенапряжения высок при использовании стимуляторов. Это может привести к истощению, переохлаждению, коллапсу и смерти. Эйфорический эффект от стимуляторов может привести к плохому принятию решений и в результате привести к НС.
Рекомендации. Стимуляторы не следует использовать во время восхождения, поскольку они снижают внимание и могут увеличить шансы риска и истощения.
Оценка: 1B.
Преимущества для акклиматизации бездоказательны.

Оценка: 1С.

Анальгетики

Неопиоидные анальгетики

Ацетилсалициловая кислота.

На высоте.

Burtscher показал эффективность ацетилсалициловой кислоты в качестве профилактики против головной боли, в основном, когда отдыхая во время острой высотной экспозиции. (320 мг ацетилсалициловой кислоты, одну таблетку каждые 4 часа, начиная за 1 час до прибытия на 3480m высоту, а затем через 3 и 7 часов после прибытия) (Burtscher , 1998). Во втором исследовании (Burtscher , 2001) альпинисты были доставлены на высоту 3000м, а затем поднялись до 3800 м. После этого, они спустились к горной хижине на 3480m и провели там две ночи.
Антитромбоцитарный эффект увеличивает риск внутреннего кровотечения, что в сочетании с дексаметазоном может ухудшить состояние.(Например, желудочно-кишечное кровотечение) (Vane и Botting, 2003; Wu and Liu, 2006; Wu et al., 2007). Потенциальное преимущество в снижении свертываемости на большой высоте, чтобы предотвратить риск венозного тромбоза незначительно (Stovitz и Johnson,2003).

Ибупрофен

На высоте.

Два двойных слепых плацебо-контролируемых исследования (Gertsch и др 2012;. Lipman, 2012)
вычислили применение ибупрофена для профилактики AMS. Авторы обоих исследований ссылаются на важность воспаления в патофизиологии AMS (Olesen, 1994; Tissot van Patot , 2005; Julian и др., 2011) и, что нестероидные противовоспалительные препараты предотвращают AMS. Как отмечают авторы, ибупрофен действует, чтобы предотвратить совокупность симптомов, а не только лечит головную боль. Другое исследование, сравнивая ацетаминофен (т.е.
1000 мг ацетаминофена) с ибупрофеном (400 мг) для предотвращения AMS может пролить свет на относительную важность обезболивающего и противовоспалительного эффекта. Поскольку
парацетамол не оказывает существенного противовоспалительное действия,но эффективен против головной боли (Harris и др., 2003). Ибупрофен действительно несет потенциально серьезные риски, такие как желудочно-кишечные кровотечения (Wijck и др., 2012), но склонен иметь меньше побочных эффектов, чем ацеталозамид. В отличие от дексаметазона, он не вызывает эйфорию. (Broome, 1994). Репутация и доступность без рецепта делает его привлекательным вариантом для предотвращения AMS. Текущие данные свидетельствуют о том, что ибупрофен является эффективным в предотвращении АМС и что ее преимущества не ограничивается предотвращением головной боли. Вполне вероятно, что ибупрофен может уменьшать воспалительные реакции на гипоксию (Zafren, 2012). Ибупрофен используется, чтобы замаскировать боль в мягких тканях при длительности на горном марафоне и спортивном альпинизме (Stovitz и Johnson, 2003; Nieman et al., 2006), но вызывает обострение раны тонкой кишки от усталости у 20% здоровых спорсменов (Van Wijck и др., 2012).

Суматриптан. (Sumatriptan)

На высоте.

Три отчета показывают эффективность суматриптана для лечения высотной головной боли (Bartsch et al., 1994; Utiger et al., 2002; Jafarian et al., 2007).Рандомизированное, плацебо-контролируемое двойное слепое исследование выполнено на 4559m на 29 восходителях, получавших 100 мг в орально, отмечено значительное уменьшение головной боли забивает через час и 3 часа после введения, но не через 12 часов, заключив его возможное использование только для переходных процессов временной головной боли (Utiger и др., 2002). Jafarian провёл
проспективное (исследование, в котором выделенную по определенным признакам группу людей (когорту) составляют в настоящем и наблюдают их в будущем.), двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое клиническое исследование на 102 субъектами на 3500м в течение 24 часов. Суматриптан (50 мг) был эффективен для предотвращения развития AMS (Jafarian и др., 2007). В девяти субъектах на 4559 м, 100 мг суматриптана уменьшило головную боль .( Bartsch, 1994).Burtscher (1995), в рандомизированном двойном слепом исследовании (33 субъекта на 3480 м, Суматриптан 100 мг или ибупрофен 600 мг), показал, что ибупрофен, но не суматриптан, был эффективен от высотной головной боли (почти полное облегчение в ибупрофеновой группе ).

Габапентин. (Gabapentin)

На высоте.

Два исследования были проведены на 3500м, чтобы оценить лечение габапентином на высоте головной боли (Jafarian и др., 2007а, 2008). В первом участвовало 12 субьектов на
абсолютной высоте 3500м ( 300 мг габапентина) и 12 (плацебо). Девять субъектов группы плацебо попросили дополнительное обезболивания. Среднее время без головных болей в
габапентиновой группе составило 17,1 часов, что значительно больше, чем в группе плацебо (10,1 часов). Во втором исследование было 204 не акклиматизированных лица в возрасте 15-65 лет, на той же высоте, случайным образом распределённые на две группы (первая по 600 мг разовой дозы габапентина, вторая плацебо). Частота головной боли была такой же, но
выраженность головной боли была ниже в группе с габапентином. Побочный эффект препарата отрицательно повлиял на использование его большинством восходителей (включая головокружение, сонливость, усталость и парестезию) (Американская Ассоциация Фармацевтов,
2012)

Выводы.

Есть несколько способов предотвращения AMS при переходе на большую высоту. Самый надежный и безопасный метод - постепенный подъем. В медицине на основе обширных доказательств (EBM) обзора 2000 по 2011 год (Seupaul и др., 2012), различные исследования
сообщили снижение заболеваемости AMS при использовании габапентина или суматриптана и показали, что ибупрофен является эффективным в предотвращении AMS и не ограничивается предотвращением головной боли. Вполне вероятно, что первичный эффект ацетилсалициловой кислоты может быть просто направлен на контроль головной боли, а не на истинную профилактику AMS. Больший полезный эффект может быть достигнут с помощью комбинированного применения ацетазоламида и ацетилсалициловой кислоты (Basnyat и др.,
2008a). Такое сочетание увеличивает оксигенацию и снижает синтез простагландинов, но побочные эффекты ацетилсалициловой кислоты не следует недооценивать.

Рекомендации.

Ацетилсалициловая кислота (320 мг каждые 4 часа в общей сложности три дозы) или ибупрофен (400 или 600 мг один раз, может повторяться), могут быть использованы в профилактике и в
лечение высотной AMS, связанной с головной болью.
Оценка: 1A.
Следует рассматривать побочные эффекты неопиоидный анальгетиков (например, внутреннее кровотечение). Желудочно-кишечные кровотечения являются рисками выше, в сочетании с дексаметазоном или просто, от большой высоты.

Оценка: 1B.
Габапентин (300 мг) и суматриптан (50-100 мг до подъема) может помочь предотвратить AMS. Оценка: 2B.

Опиаты

Морфин.Кодеин.

Трамадол.

На высоте.

Опиаты следует избегать на высоте из-за их дыхательной депрессии (Teichtahl и Wangан, 2007). Респираторные побочные эффекты усугубляются с алкоголем, снотворным, седативными
антигистаминными средствами или с прохлорперазином (Gudin,2013). Трамадол имеет меньшее угнетающее влияние на дыхание, чем другие опиоиды (Rojas-Corrales, 1998). Должны
приниматься во внимание его теоретическая возможность развития HaPe в результате гипоксического усиления легочного капиллярного гидростатического давления и увеличения проницаемости легочных капиллярах в следствии гипоксемии; высвобождение гистамина и дыхательный ацидоз вызванный депрессией медуллярных дыхательных центров (Radke , 2014). По сообщениям 38,699 людей , которые принимали трамадол, в FDA (Food and Drug Administration, FDA, USFDA) — агентство Министерства здравоохранения и социальных служб США.прим.перев) не записаны случаи HAPE (eHealthMe, 2016 г.).

Центральное апноэ сна индуцируется применением опиоидов. В 2007, исследование, проведенное на высоте 1500м показало дозозависимую связь между хроническим употреблением опиоидов и развитие атаксического (неравномерное, хаотическое, нерегулярное.прим.перев) дыхания (Гюден и др., 2013). Запор является общим побочным эффектом опиоидов, так что при употреблении нескольких доз надо дать слабительное (Dubowitz, 1998; Duff и Gormly, 2012). В 1969 г. Для сравнения, Carson показал, что кодеин (132 мг) был менее эффективен , чем плацебо в предотвращении AMS (Dumont и др., 2000). Опиоиды следует давать с особой осторожностью пациентам с черепно-мозговой травмой (Американская ассоциация фармацевтов, 2012).

Высокогорный сухой кашель связан с воспалением слизистых оболочек дыхательных путей. Кодеин-содержащие препараты могут иметь определенную ограниченную ценность как подавитель кашля (Duff и Gormly, 2012).
Выводы.

При высоте> 2500 м, любое лекарство, что угнетает дыхание может способствовать AMS, HACE и HaPe или ухудшить. Большинство отзывов говорят, что опиоиды производят ухудшение работоспособности человека на сенсорных и моторных тестах на способность внимания. Оправдано только этическое медицинское использование для лечения сильной боли (трамадол (50 мг) 1-2 таблетки каждые 4 часа, до максимальной дозы 400 мг / 24 ч или кодеин (30 мг) 1-2 таблетки каждые 4 часа при необходимости) (Duff и Gormly, 2012).
Заметка. Опиаты являются незаконными во многих странах. Влекут за собой соответствующие таможенные формы. Проверяйте требования страны в соответствующих правительственных ведомствах.
Рекомендации. Опиаты не должны использоваться в обычных целях
Оценка: 1B.
Опиаты следует учитывать при тяжёлой боли.

Оценка: 1А.

Вазодилятаторы .Сосудорасширяющие (Vasodilators)

Нифедипин.

На высоте.

Нифедипин эффективно снижает легочную артериальную гипертензию и улучшает газообмен у больных с HAPE. Это приводит к регрессии альвеолярного и интерстициального (сердечная астма – прим.перев) отёков (Simonneau и др., 1981). Из-за сосудорасширяющего эффекта лёгочной артерии, нифедипин является дешевым, эффективным, спасательным препаратом в выборе при лечении HAPE(Oelz et al., 1989, 1991, 1992; Luks and Swenson, 2008;

Maggiorini, 2010; Luks et al., 2014). У альпинистов с HAPE на 4559 м, лечение с 20 мг нифедипина
принимаемого каждые 6 часов привело к постоянному облегчению симптомов, улучшению газообмена, и рентгенографическому очищению в течении периода наблюдения 34 часа. В этом
исследовании, терапия с нифедипином не была связана с гипотонией (пониженное артериальное давление – прим.перев)(Maggiorini, 2006).Будучи эффективным, нифедипин может играть определенную роль в предотвращении HAPE у восприимчивых физических лиц (Bartsch, 1991). Двадцать миллиграммов нифедипина медленного высвобождения принимающего каждые
8 часов, начиная за 24 часа до подъема на 4559m и продолжая до спуска уменьшило частоту HAPE от 63% до 10% (Maggiorini, 2006). Если симптомы присутствуют, несмотря на профилактику нифежипином, рекомендуется профилактика ацеталозамидом (Greene и др., 1981; Basnyat и др., 2003). Профилактика ацеталозамидом в предотвращении HAPE пока неизвестна, хотя ацеталозамид тормозит гипоксическую легочную вазоконстрикцию у животных (Berg et al., 2004; Hohne, 2004), но не в состоянии сделать то же самое в большом исследовании над частично акклиматизированными людьми в районе Эвереста (Basnyat , 2008b).Нифедипин не лечит и не предотвращает AMS. Многие исследования продемонстрировали, что снижение давления в легочной артерии не имеет благотворного влияния на газообмен и симптомы AMS
(Hohenhaus и др, 1994;.. Maggiorini и др, 2006). Его использование в высотной медицине должно быть ограничено в профилактике и лечении HAPE , и если он используется для профилактики, то не может затем использоваться для лечения (Hohenhaus и др., 1994). Для лечения, сначала проверьте, что пациент не на терапии с применением БКК. Гипотония может быть осаждена,
если используются в очень обезвоженных больных или лиц, получающих другие антигипертензивные препараты (фосфодиэстеразы [ФДЭ] -5I,б-блокаторы, а-блокаторы, другие БКК) (Donegani и др., 2014).На высоте предпочтительно должны быть использованы препараты с медленным высвобождением. Если пациент находится в полубессознательном состоянии, но глотает, то капсулы нифедипина (10 мг), могут быть пробиты, и жидкость выливается в рот (используйте с осторожностью). (Luks и Swenson, 2008).

Примечание: Хотя часто указано обратное, пациент должен быть в состоянии глотать,
в противном случае препарат не будет иметь никакого эффекта (Van Harten и др.,1987).
Заметка. Для профилактики и лечения HAPE не требуется лицензия (Kulhmann и др., 1986; Американская ассоциация фармацевтов, 2012).

Фосфодиэстеразы

Силденафил. Тадалафил.

На высоте.

Ограниченное число исследований оценивали использование PDE5-I в качестве профилактических / терапевтических средств для лечения горной болезни (Kleinsasser и Loeckinger, 2002;Maggiorini и др., 2006; Fagenholz и др., 2007; Jouanin и др.,2009). PDE5-I не является эффективным в предотвращении AMS (Maggiorini,2006; Jouanin и др., 2009). У некоторых восприимчивых лиц,PDE5-I, возможно, усугубит AMS (Ghofrani и др., 2004).
Предотвращение HAPE.

Профилактика HAPE у лиц с положительной историей HAPE может быть получена с использованием 10 мг тадалафила: заболеваемость HAPE составила 74% в плацебо и 10% в группе с тадалафилом (рандомизированное плацебо-контролируемое исследование на 4559 м, восемь субъектов, р <0,007по сравнению с плацебо) (Maggiorini и др., 2006). Количество лиц,
в исследовании была небольшим и не хватает обширного клинического опыта по сравнению с
с лечением иифедипином. Силденафил и тадалафил, с более длительным периодом полураспада, рекомендуются только для профилактики HAPE (Luks, 2014).
Лечение HAPE.

В силу их способности вызывать легочную вазодилатацию и снижение легочного артериального
давления, есть сильное обоснование для использования PDE5-Is в лечении HAPE (Kirsch и соавт, 2008;. Джин и др., 2010). Но нет никаких клинических исследований по применению более избирательными легочными вазодилататорами, такие как силденафил или других ингибиторов фосфодиэстеразы 5 для лечения HAPE (Maggiorini,2006). В одном небольшом исследовании (Fagenholz и др., 2007), 11 пациентам с HAPE на 4240m в Непале, были применены
сопутствующие препараты (нифедипин совместно с ацеталозамидом, в большинстве случаев силденафил).Высотная гипоксия может вызвать сильное снижение субмаксимальной и максимальной физической работоспособности. Эти снижения могут быть отнесены, в частности, к несоответствии вентиляции–перфузии (притекающая -орошающая альвеолы кровь.прим.перев). Richalet и др. (2005) и Faoro и др. (2007) отмечают, увеличение SaO2 после 3 дней лечения. Bates
и другие. (2011) показали тенденцию к более высоким SaO2 в 1-й день, но никакой разницы между лечащей и контрольной группой в течении 7 дней. Напротив, Xu и др. (2014) показали, что на короткий срок лечение ослабляет легочное систолическое артериальное давление, но не воздействует благоприятно на SaO2,ЧСС и AMS. Другие исследования изучили эффекты PDE5-I по выполнению упражнений на высоте (Zhao и др., 2001; Ghofrani и др., 2004; Алдашев и др., 2005;Perimenis, 2005; Ricart и др., 2005; Richalet и др., 2005; Хсу и др., 2006; Райхенбергер и др., 2007). Эти исследования показали, что некоторые люди могут извлечь выгоду из силденафила
используя при острой гипоксии, но не нормоксии (нормальному содержанию О2 – прим.перев), с точки зрения сердечного выброса, артериальной сатурации и физической работоспособности (Di Luigi, 2008).

Допинг.

Силденафил и тадалафил (PDE5-I) не включены ВАДА в список запрещенных веществ.
Выводы.

В настоящее время данные и опыты на высоте ограничены. Побочные эффекты при применении могут быть потенциально опасны на высоте. PDE5 следует использовать с осторожностью Рекомендации.
Предотвращение AMS. Нифедипин и тадалафил являются не эффективными в предотвращении AMS.
Предотвращение HAPE. Нифедипин: 30 мг медленного высвобождения два раза в день или 20 мг медленного высвобождения через каждые 8 часов. (Bartsch et al., 1991; Luks ,2014).
Оценка: 1B.
Силденафил: 50 мг каждые 8 часов или тадалафил 10 мг два раза ежедневно.

Оценка: 1С.
Добавление. Ацетазоламид (125 мг два раза в день) может дополнительно увеличить профилактику HaPe.

Оценка: 2С.
Лечение HAPE.

Нифедипин: 30 мг медленного высвобождения каждые 12 часов или 20 мг медленного высвобождения каждые 6-8 часов.(Oelz и др., 1989).

Оценка: 1В. (в дополнение к быстрому спуску).
Не используйте PDE5-I для лечения HAPE.
Оценка: 1В.

Ксантина алкалоиды (Xanthine alkaloids)

Кофеин.

Одно рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное слепое,перекрестное исследование изучили когнитивное настроение на эффекты от L-теанина (250 мг) и кофеина (150 мг), и изоляции и в сочетании. Результаты показывают, что напитки содержащие L-теанин и кофеин показывают значительное позитивное взаимодействие и могут иметь более выраженный когнитивный эффект, чем те, которые содержат только кофеин (Haskell и др,2008).
L-теанин имеет значительное положительное влияние на общее состояние умственной активности или возбуждение (Scott et al., 2004; Bryan, 2008; Nobre et al., 2008;Camfield et al., 2014).

На высоте.

Из-за сосудосуживающих свойств, кофеин может предотвратить или лечить головные боли и AMS. В дополнениях, на большой высоте, может улучшить сон за счет уменьшения эпизодов десатурации (это падение степени насыщения крови кислородом вследствие апноэ.прим.перев) кислорода.Кофеин уменьшает мозговой кровоток и отношение мозгового кровотока к церебральной скорости метаболизма для кислорода. Кофеин имеет мочегонное действие, но с нормальным потреблением, даже в условиях холода и высоты диурез стимулируется, кофеин не увеличивает обезвоживание из-за риска диуреза (Hackett, 2010). Исследования, проведенные с помощью Scott -ом (2004) показали, что нет доказательств того, что чай действует как мочегонное, когда его пьют на высоте, он оказывает позитивное влияние на настроение. Чай не значительно повышает сердечный ритм. Кофеин может мешать сну и способствует бодрствование. Кофеин может нарушать сон и способствует бодрствованию, поэтому рекомендуется избегать кофеин во второй половине дня или вечером, , чтобы избежать

кофеин-индуцированную бессонницу.(Hackett, 2010).
Выводы.

Даже в физиологических дозах (3-6 мг / кг)кофеин обеспечивает эргогенную (способствует значительному повышению показателей.прим.перев) помощь, особенно в выносливости. Он оказывает периферическое действие таргетирования метаболизма мышц,а также центральный эффект на мозг для повышения производительности, которая также актуальна для анаэробной производительности. После упражнений ,потребление кофеина, кажется, идёт на пользу выздоровления путём повышения ресинтеза гликогена.

Рекомендации.

Кофеин (1.5–3мг/кг) может помочь выполнению работы на высоте.

Оценка: 1B.

Теофиллин.

Теофиллин - препаратом используемый при заболеваниях дыхательных путей, таких как хроническое обструктивное легочное заболевание (COPD) и астма. Как ксантин, он

несет структурное и фармакологическое сходство с кофеином и теобромином (Scott и соавт., 2004). Теофиллин обнаружен в какао-бобах. Незначительное количество также найдено в

заваренном чае. Теофиллин вызывает расширение бронхов, диурез, стимуляцию ЦНС и сердца и повышает секрецию желудочной кислоты (Schultze-Werninghaus and Meier-Sydow, 1982; Essayan, 2001). Побочные эффекты, наблюдаемые на терапевтическом уровне в сыворотке крови

включают тахикардию, гиперактивность, бессонницу, беспокойство,судороги, тремор, гипокальциемия (при одновременном гипертиреозе), тошнота, рвота, гастроэзофагеальный рефлюкс (заболевание, при котором присутствует обратное продвижение содержимого желудка, через нижний пищеводный сфинктер, в пищевод.прим.перев), сложности

мочеиспускания .(Американская Ассоциация Фармацевтов, 2012).

На высоте.

Теофиллин в низких дозах (300 мг в день) помогает уменьшить симптомы AMS на высоте
(K?pper и др., 2008b). Полезным эффект, скорее всего, связан с раздражением дыхательных путей
и снижением частоты десатурации кислорода во время сна (Fischer, 2004; K?pper и др, 2008b.). Дополнительный эффект теофиллина на симптомы AMS может включать в себя уменьшение аденозин-опосредованного мозгового кровотока или уменьшение воспалительных реакций в и сосудистой проницаемости ,в результате его активности ингибитора фосфодиэстеразы.
Нет доказательств того, что теофиллин значительно увеличивает частоту сердечных сокращений на высоте (K?pper , 2008b).В сочетании с обезвоживанием, алкоголем, курением, или даже
вирусным заболеванием, даже низкая доза теофиллина (250 мг) может привести к потенциально опасной токсичности (Fischer , 2000), хотя такие проблемы никогда не наблюдались на высоте до сих пор (Fischer и др., 2004; K?pper и др, 2008b.).Этот препарат имеет несколько взаимодействий с другими лекарственными средствами и имеет узкий терапевтический диапазон. С ацеталозамидом, теофиллин может уменьшить уровень калия в крови, и в сочетании азитромицином, который часто используется для лечения диареи, он может легко достигать токсичных уровней (Американская Ассоциация Фармацевтов, 2012).
Допинг.

Теофиллин обсуждался в WADA начиная с 2003 года, но не попал под запрет, хотя и увеличивает производительность на уровне моря (WADA, 2016b).
Выводы.

Теофиллин может рассматриваться как альтернатива для уменьшения симптомов AMS в тех случаях когда противопоказан ацеталозамид, но он имеет потенциальные побочные эффекты при взаимодействии со многими лекарственными средствами и узкий терапевтический диапазон.
Рекомендации.

Низкие дозы медленного высвобождения теофиллина (300 мг), могут быть использованы для уменьшения симптомов AMS.

Оценка: 1B.

Мельдо?ний (милдронат)

На высоте.

Данные недоступны.
Допинг.

С 1 января 2016 года, мельдоний был внесён в список WADA и запрещен к использованию спортсменами. Классификация WADA по применению препарата - метаболический модулятор, на примере инсулина (WADA, 2016b). Тем не менее, существуют дебаты по его использованию в качестве спортивного усилителя производительности. В марте 2016, WADA сделала частичный отвод на мельдоний (WADA, 2016a). WADA признала, что существуют лишь ограниченные данные о том, как быстро препарат очищается из человеческого тела. Было установлено, что низкие уровни препарата могут проявляться в моче спортсмена в течении нескольких месяцев, а это означает положительный результат у некоторых спортсменов которые принимали его до запрета. На основании предварительных данных и продолжения исследований, WADA указало, что, если уровень препарата в моче был <1 lg/mL, результат совместим с приемом до января 2016 года и WADA может пропустить спортсмена. Другие уровни были скорректированы, чтобы учесть потенциально длинный период вымывания.
Вывод.

Не существует никаких данных о том , что вещество может принести пользу или вред, или рабочую оценку в условиях гипоксии.
Рекомендации.

Лекарство не следует использовать в любое время, любым альпинистом.

Выводы
Препараты были и используются в альпинистском сообществе. Некоторые препараты могут спасти жизнь при крайней необходимости. Существует также хорошее доказательство того, что некоторые лекарства могут быть полезными на высоте или даже на малой высоте восхождения,
но многие препараты используются альпинистами для повышения производительности и
основаны на очень плохих доказательствах и непроверенных слухах. Во многих случаях, сам препарат является недоказанным, его влияние на физиологию не проверялось, существует риск побочных эффектов от взаимодействия. Даже с проверенными препаратами, небольшие данные большинства высокогорных исследований приводят к плохому качеству доказательств. Мы надеемся, что этот обзор поможет людям принимать обоснованные решения. Несмотря на то, что
этика употребления препаратов в горах является личным решением, мы считаем, что все альпинисты должны быть открыты в использовании каких-либо искусственных вспомогательных средств, включая лекарственные средства, используемые для любого подъема.
Авторы, написавшие руководство заявляют, что у них не существует никаких конкурирующих финансовых интересов.

Перевод: Алексей Пшеничников. anglz@mail.ru или https://vk.com/dzhantugan