Медицина. Диарея путешественников
Эта информация носит просветительский характер и не должна толковаться как медицинская консультация. Вы должны проконсультироваться с вашим врачом относительно любых конкретных медицинских препаратов перед приемом.
Диарея путешественников является наиболее распространенным заболеванием, с которым сталкиваются люди из промышленно развитых стран, путешествующих в странах третьего мира. Хотя это, как правило, самоограничивающая болезнь, она тем не менее может испортить три-четыре дня отпуска или изменить планы. Основная причина диареи путешественников-инфекционная. Этиология зависит как от географии, так и сезона, но основные агенты включают энтеротоксигенные кишечные палочки, виды шигелл и сальмонелл, кампилобактериоз, виды нехолерных вибрионов, виды плезиомонад, кишечные лямблии, амебная дизентерия, амебиаз кишечника, криптоспоридиоз, ротавирус и вирус Норфолка. Диарея путешественников поразительно распространена, с частотой, по оценкам, от 20% до более чем 80%.
У путешественников часто происходят глубокие изменения в их привычках кишечника из-за многих факторов, не в последнюю очередь среди них изменения в питании.
Диарея путешественников
Появление трех или более несформированных стулов в течение 24-часового периода или любого количества таких несформированных стулов, когда они сопровождаются тошнотой, рвотой, спазмами в животе, тенезмами (непроизвольное напряжение с небольшим или полным отсутствием фекалий) или лихорадкой.
Как и в случае других кишечных инфекций, наиболее важным средством передачи диареи у путешественников считается употребление в пищу заражённой пищи и воды. Это является основанием для того, чтобы подчеркнуть важность диетической гигиены для путешественников. Хотя было проведено много исследований, изучающих причины диареи путешественников и ее лечение, среди немногих исследований, в которых рассматривался вопрос о том, уменьшит ли соблюдение мер предосторожности в отношении пищевых продуктов и воды вероятность развития диареи у путешественников, нет единого мнения. До тех пор, пока не будут получены дополнительные знания в этой области, мы выступаем за здравый подход к предотвращению этих кишечных инфекций: ограничьте потенциальное воздействие, того, что вы кушаете, и мойте руки перед едой.
Мы рекомендуем избегать следующих продуктов, входящих в зону высокого риска:
Неочищенная вода (включая чистку зубов)
Кубики льда в напитке (алкоголь не обеспечивает защиту)
Чанг (рисовое пиво, обычно приготовленное из необработанной воды)
Сырые овощи
Салат
Сырая рыба
Сырое или слабо приготовленное мясо
Неочищенные фрукты
Свежий фруктовый сок
Сыр
Мороженое
Любой вид уличной еды
Местные продукты питания в Катманду, имеющие высокую ассоциацию с последующей диареей:
Ласси (йогуртовый коктейль)
Киш
Лазанья
Профилактика
За исключением некоторых особых случаев, я не поддерживаю применение антибиотикопрофилактики против диареи. Существует мнение, включающее прием Висмута Субсалицилата (другие названия: «Ятрокс», «Пептобисмол», «Десмол») по две таблетки четыре раза в день, которые, как было показано, по крайней мере частично защищают от диареи путешественников. Тем не менее, объем таблеток, которые нужно будет нести, делает это непрактичным для большинства треккеров. Этот препарат также не лишен побочных эффектов - он может временно окрашивать ваш язык и ваш стул в черный цвет, он может вызвать запор, и это салицилат (связанный с аспирином), поэтому его следует принимать с осторожностью лицам, принимающим антикоагулянты или имеющих аллергию на аспирин.
Лечение
Диарея путешественников, как полагают, является самоограничивающим заболеванием, обычно она проходит сама по себе. Тем не менее, большинство треккеров находятся в ограниченном отпуске и не хотят тратить неделю на чередование кровати и уборной, поэтому лечение антибиотиками часто рассматривается как лучшая альтернатива.
Во всех случаях необходимо уделять пристальное внимание адекватной гидратации. Это особенно важно на высоте, так как мы считаем, что обезвоживание может быть фактором риска развития горной болезни. В случаях глубокой потери жидкости раствор электролита предпочтительнее простой воды. Различные коммерческие решения и порошковые смеси доступны в Катманду, но может быть использован и домашний рецепт от Всемирной Организации Здравоохранения - UNICEF
1 литр воды (очевидно, она должна быть продезинфицирована)
10 г (2 чайные ложки) сахара
2,5 г (1/2 чайной ложки) соли
2,5 г (1/2 чайной ложки) пищевой соды (бикарбонат натрия)
Лечение антибиотиками варьируется в зависимости от причины диареи. К сожалению, при походе в горы редко бывает под рукой медицинская лаборатория, и эмпирический диагноз может быть единственным выбором. Диарея путешественников обычно делится на две основные группы: предположительно бактериальная и предположительно протозойная (лямблии). Амебная дизентерия встречается редко у треккеров; инфекция циклоспоры (Cyclospora "сине-зеленые водоросли" - паразит, который поражает клетки малого кишечного тракта человека) встречается только в муссонные (летние) месяцы, и поэтому редка у треккеров; для лечения вирусов нет никаких специальных методов.
Бактериальная диарея
Бактерии, безусловно, являются самой частой причиной диареи путешественников в Непале и ответственны за 70 - 80% случаев. Энтеротоксигенная кишечная палочка является основной причиной, за которой следует Шигелла. В целом, бактериальная диарея характеризуется внезапным началом" взрывной " водянистой диареи, плюс или минус любой из симптомов: лихорадка, тошнота или кровь в стуле. Начало заболевания наступает через один-семь дней после заражения и обычно драматично. Я не могу припомнить лучшего описания этого синдрома, чем то, которое дал Б. Х. Кин (1):
В 4 часа утра он проснулся, вздрогнув, с отчаянием сознавая, что кишечник шевелится. Он преодолел расстояние от кровати до ванной комнаты за рекордно короткое время и избавился от совершенно водянистого испражнения, сопровождавшегося легкими "поперечными спазмами толстой кишки". Больной вернулся в постель в ошеломленном состоянии и обнаружил, что не успел прийти, как вынужден был снова уйти с непривычной поспешностью. Этот балет-stacatto продолжался с интервалом в 15 минут, при этом пациент демонстрировал прогрессирующую слабость, глубокое недомогание, все более сильные судороги, почти постоянную тошноту и несколько эпизодов рвоты.
Предпочтительным лечением бактериальной диареи в Непале является один из антибиотиков фторхинолона:
Норфлоксацин 400 мг два раза в день в течение трех дней
Ципрофлоксацин 500 мг два раза в день в течение трех дней
Офлоксацин 400 мг два раза в день в течение трех дней
Ни один из них не следует давать детям; беременные женщины должны обсудить со своим врачом риски и преимущества приема любого из этих препаратов. Обычно пациенты сообщают о резком улучшении состояния после первой дозы антибиотиков.
Сульфаметоксазол-триметоприм антибиотики (SMX-TMP, Co-trimoxasole, Septra, Bactrim и другие) часто неэффективны против бактериальной диареи в Непале из-за относительно высокой резистентности там среди бактерий, вызывающих эту болезнь. Эти лекарства, однако, являются лечением первой линии для инфекции циклоспоры.
Протозойная диарея: Лямблиоз
Лямблия-одноклеточный паразит, вызывающий диарею и расстройство желудочно-кишечного тракта. Он имеет гораздо более длительное время инкубации, чем бактериальные диареи, с появлением симптомов через десять-четырнадцать дней после попадания внутрь. Диарея гораздо более ленивая, без взрывного начала, более переходящая, то есть, то нет. Может быть лихорадка, но она встречается реже, чем при бактериальной диарее. Может быть тошнота. Знаменитые "отрыжки тухлых яиц" не являются диагностическими: они возникают с одинаковой частотой при бактериальной диарее (а также от других причин). Предпочтительным лечением лямблий является один из антибиотиков нитроимидазола:
Тинидазол 2 грамма перед сном в течение двух ночей
Метронидазол 500 мг три раза в день в течение семи дней
Общие побочные эффекты этих лекарств включают тошноту, горький вкус. Не употребляйте алкоголь во время приема этих препаратов или в течение нескольких дней после них!
Антимоторические препараты
Есть несколько препаратов, которые многие треккеры носят с собой и используют против диареи, часто с ошибочным мненнием, что они являются антибиотиками. Эти препараты замедляют движение кишечника (тем самым замедляя диарею), но не лечат инфекцию. Они полезны для лечения судорог. Я не рекомендую их использовать, за исключением комбинированного применения с соответствующими антибиотиками. Этот класс лекарств включает в себя:
Дифеноксилат (Lomotil)
Лоперамид (Иммодиум)
Кодеин и другие
(1) Кин, Б. Х. диарея путешественников в Мексике: резюме пятилетнего исследования. Энн Инт Мед 1963; 59:605-614.
Информация об этиологии диареи у путешественников частично почерпнута из неопубликованной обзорной статьи Ванессы Маккил из Медицинской Школы Университета Калгари, а также получена из выступления д-ра Дэвида Шлима из клиники CIWEC в Катманду, представленного на ежегодном научном совещании медицинского общества дикой природы в 1996 году.